דלג לתוכן
The Department of Science Teaching - Forms
ועדת אתיקה לענייני חינוך במתמטיקה ובמדעים
במכון ויצמן למדע- WIS - IRB-Education
טופס הסכמה מדעת
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
המדען מתבקש להתייחס לכל הסעיפים ולהתאימם למחקרו.
אני מסכים/ה להשתתף במחקר בנושא:
*
שיתבצע במכון ויצמן למדע, ע"י החוקר הראשי: (וחוקרים נוספים הכפופים אליו.)
*
מטרת המחקר
הוסבר לי כי מטרת המחקר הינה:
*
תרומת תוצאות מחקר זה
*
אופן ביצוע המחקר
המחקר יתבצע במשך (סה"כ מתחילתו ועד סופו) :
*
במהלכו תתקיימנה (מספר פגישות סה"כ)
*
משך כל פגישה:
*
במסגרת המחקר אתבקש (לדוגמא: להעביר דף עבודה, לראיין מורים עמיתים בבית ספרי, לצפות בכיתה של עמית, להגיש סיכום ממצאים בכתב):
*
האם יתקבל גמול על השתתפותי במחקר
*
כן
לא
אם כן, ציין (הכרה בעבודה כחלק מהציון, תמורה כספית, תעודה המאשרת את השתתפותי, תעודה הנחוצה לתפקיד, גמול השתלמות):
*
אני מבין שלמרות שהמחקר בטוח וההשתתפות בו אינו כרוכה בסיכון משמעותי, אוכל להפסיק את השתתפותי בכל רגע במהלך המחקר.
חסיון המידע
מכון ויצמן למדע משקיע מאמצים רבים בדאגה לחסיון המידע. מובטח לי כי לא יתאפשר זיהוי שלי ושל שאר המשתתפים במחקר. כשתוצאות המחקר יתפרסמו, זהותי וזהות המשתתפים תישאר חסויה. הנתונים יקודדו כך שלא תהיה אפשרות לחשוף את פרטי האישיים. המפתח לקוד יישמר במקום מוגן.
איש קשר
מובטחת לי נכונות לענות לשאלותיי.
פרטי איש הקשר:
*
מס' טלפון נייד:
*
השתתפות ופרישה מהמחקר
אוכל להיוועץ בגורם נוסף כדי להחליט אם להשתתף במחקר או להמשיך בו. אני חופשי/ה לבחור שלא להשתתף במחקר או להפסיק בכל עת את השתתפותי במחקר, בלי לפגוע בזכויותי, בלי שיאונה לי כל רע, ובלי שתינקט נגדי סנקציה כלשהי.
כמקובל במחקרים מסוג זה, ייתכן שמדענים נוספים יעשו שימוש שניוני או חוזר בעתיד בתוצאות שיתקבלו במחקר זה.
אישור השתתפות במחקר
אני מאשר/ת שאני נותן/ת את הסכמתי להשתתף במחקר מרצוני החופשי וכי הבנתי את כל האמור לעיל.
אני מאשר/ת כי הבנתי היטב את מהות הניסוי בו אשתתף.
שם המשתתף/ת
*
תעודת זהות
*
כתובת דוא"ל
*
חתימת המשתתף/ת /אפוטרופוס
*
Clear Signature
תאריך
*
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
YYYY
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
הסכמה התקבלה לאחר שהסברתי למשתתף/ת בניסוי את כל האמור לעיל ווידאתי שכל הסבריי הובנו על-ידו/ה.
שם החוקר/ת
חתימה
*
Clear Signature
תאריך
*
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
YYYY
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
שלח